十、核技术应用

一、申报单位基本情况

单位名称 

组织机构代码

隶属关系

1.地方       2.中央

通信地址 

所在地区

邮政编码 

企业负责人

性别

出生日期

身份证号码

职称

联系电话

联系人

电子信箱 

传真号码

单位性质

BA股份有限公司          BB有限责任公司          BC国有独资公司

BD股份合作制企业        

主要股东（按股权比例列出前二名）及所占股权比例（如有外资请注明中、外资比例及国别、地区）

企业主导产品、产品产业化能力简要说明（限120字）:

企业规模

1.大型（2000人以上）

2.中型（300-2000人）

3.小型（300人以下）

高新技术企业

1.是   2.否

职工人数

工程技术

人员数

研发经费投入（万元）

企业上年度财务状况

营业收入(万元)

净利润(万元)

上缴增值税（万元）

创汇(万美元)

资产总额(万元)

资产负债率（%）

近三年内有无产品列入国家重点新产品计划

1.有     2.无

列入国家重点新产品计划的产品

计划编号

名称及型号

1．

2．

3.

二、产品主要情况

产品名称及型号

所

属

领

域

技术领域

(单选)

1.电子与信息    2. 生物技术与新医药   3.新型材料     4.光机电一体化5.新能源与高效节能   6.环境与资源利用   7.航空航天   8.现代交通

9.地球、空间及海洋工程 10.核技术应用   11.其他

行业领域(单选)

1.人口与健康         2.信息产业与现代服务业   3.材料 

4.制造业             5.能源                   6.资源

7.环境               8.农业                   9.交通运输

10.城镇化与城市发展  11.公共安全              12.其他

技

术

来

源

及

其

他

技术来源 

1.政府资助：   □国家计划    □部门计划     □省市计划 

2.企业自行开发                3.国外技术

简要说明：若选择“国家计划”列出计划类别和项目名称

开发形式 

1.独立开发     2.合作开发      3.引进消化吸收     4.其他

采标情况

1.国际标准 2.国家标准  3.行业标准  4.企业标准  5.其他

知识产权情况

类型

专利情况

计算机软件

著作权证（件）

集成电路布图设计证（件）

发明

实用新型

外观设计

申请数量

授权数量

获奖情况

1.国家级奖          2.省部级奖           3.无

知识产权及使用方式

1.本单位独立开发, 拥有技术的全部所有权

2.本单位与外单位合作开发, 联合拥有技术的所有权

3.由外单位技术转让, 本单位拥有技术的全部所有权

4.由外单位技术许可,本单位拥有技术的使用权,但无所有权

5.本单位与技术所有者或持有者协议合作生产

6.其他

相关单位名称

关于技术权益简要说明（限120字）:

产品研发情况

研发开始年月

20□□年□□月

该产品研发人数

累计研发投入(万元)

至批产时总投入(万元)

产品开发主要技术路线（限120字）

产品主要技术性能指标(限120字)

产品功能及应用领域（限60字）

创新性

创新点简要说明（限120字）:

先进性

与国内、外同类产品比较说明（限120字）:

成熟度

1.实验品样机（样品）       2.产品样机（样品）       3.中试生产

4.小批量生产               5.批量（规模）生产

可靠性

测试结果说明（限120字）:

产

品

市

场

前

景

和

经

济

效

益

分

析

年 份

产 量

计量

单位

销售额

(万元)

利润

(万元)

创汇

(万美元) 

上缴增值税

（万元）

2009年

2010年

2011年

主要

竞争

企业

名称1

名称2

名称3

品牌优势及市场竞争力分析（限120字）：

产

品

社

会

效

益

分

析

促进就业及拉动内需方面情况简要说明（限120字）：

是否具有节能减排作用

1.是

2.否

节能减排作用简要说明（限120字）：

环境

影响

污染物种类

1.废水 2.废气 3.废渣、物   4.噪音 5.无

污染物名称

环保检测机构名称

是否符合国家环保标准

1.符合     2.不符合

治理措施及效果（限120字）：

对产业结构调整和行业技术进步的促进与带动作用（限120字）

与国家产业、技术政策关系（限120字）：

企业未来融资需求

1.银行贷款      （万元） 2.股权融资   　  （万元）  3.无需求

企业承诺: 特此声明在此申报表中所填内容均属实。若因虚假陈述出现问题, 本单位愿承担一切责任。

法人签名：                                 日期：            

申报单位:

（公章）

日期:      年   月   日

地市科委或主管厅(局)

审查意见:

（公章）

日期:      年   月   日

地方科技厅（委、局）、部门科技司（局）审查意见:

（公章）

日期:      年   月   日